Infecciones de piel y tejidos blandos: factores de riesgo y presentaciones.

PorNafeesa Allah&Chandni Vishroliya

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Las infecciones de la piel y los tejidos blandos abarcan una amplia gama de afecciones infecciosas que afectan el sistema tegumentario, incluida la epidermis, la dermis, el tejido subcutáneo y los planos fasciales[1]. La tasa de incidencia de estas infecciones es de 24,8 casos por cada 1.000 personas​[2]​.

Existen varios factores de riesgo asociados con las infecciones de la piel y los tejidos blandos y este artículo se centrará en la identificación de los factores de riesgo y las diversas presentaciones clínicas encontradas, así como los patógenos causantes. Estas condiciones pueden reconocerse en la farmacia o durante otro servicio dirigido por un farmacéutico, como las citas de rutina con el médico de cabecera; por lo tanto, es importante que los farmacéuticos tengan una comprensión integral de estos factores. La identificación temprana y la derivación de estas afecciones pueden minimizar el riesgo de complicaciones y prevenir una mayor progresión.

Existen varios factores de riesgo asociados con las infecciones de la piel y los tejidos blandos, la mayoría de los cuales se describen en la Tabla 1. Los más comunes incluyen estados inmunocomprometidos, diabetes mellitus, riesgos asociados con la atención médica y riesgos relacionados con la comunidad, que se analizan con más detalle. abajo.

Las personas inmunodeprimidas, como aquellas con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), cáncer o que toman medicamentos inmunosupresores, incluidos esteroides orales o ciclosporina, tienen un riesgo más de un 20 % mayor de infecciones de la piel y los tejidos blandos[3,4]. Esto puede deberse a niveles bajos de glóbulos blancos que combaten infecciones, así como a la degradación de la piel como resultado de medicamentos o radioterapia contra el cáncer, por ejemplo.

En particular, la diabetes mellitus no controlada o mal controlada se ha identificado sistemáticamente como un factor de riesgo importante para las infecciones de la piel y los tejidos blandos. El estado hiperglucémico compromete la respuesta inmune, perjudica la cicatrización de heridas y aumenta la susceptibilidad a infecciones, como úlceras del pie diabético y celulitis​[5]​.

Los pacientes con estancias hospitalarias prolongadas que se han sometido a procedimientos invasivos o a la presencia de dispositivos médicos permanentes tienen un mayor riesgo de sufrir infecciones de la piel y de los tejidos blandos relacionadas con la atención sanitaria. El Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) y otros organismos multirresistentes comúnmente causan estas infecciones[6].

Aunque no es muy común en el Reino Unido, vivir en condiciones de hacinamiento o insalubres, el contacto cercano con personas infectadas y la exposición a ciertos entornos (por ejemplo, fuentes de agua recreativas) se asocian con un riesgo elevado de infecciones de la piel y los tejidos blandos asociadas a la comunidad, incluida la meticilina. Infecciones susceptibles por S. aureus (MSSA), que pueden ocurrir en hospitales[7]​.

Una historia clínica completa es beneficiosa para ayudar a diagnosticar infecciones de la piel y los tejidos blandos y para identificar los posibles patógenos causantes. Esto incluye: antecedentes sociales, como el consumo de drogas y las condiciones de vida; antecedentes médicos/quirúrgicos pasados; e historial de medicamentos y alergias. Para las infecciones de la piel y los tejidos blandos, también se puede realizar una evaluación de los factores de riesgo, que pueden incluir antecedentes de cirugía o traumatismo (por ejemplo, lesiones, picaduras de insectos o animales) o lesiones en la piel​[8]​.

Los síntomas sistémicos de la infección, como malestar general, fiebre, sudoración y escalofríos, deben evaluarse mediante la puntuación del Sistema Nacional de Alerta Temprana (NEWS) para detectar el riesgo de deterioro clínico​[8]​. Consulte la Tabla 1 para conocer los factores de riesgo comunes de infecciones de la piel y los tejidos blandos[9]​.

El examen físico puede ayudar en el diagnóstico de infecciones de la piel y los tejidos blandos y debe incluir descripciones de la extensión y ubicación del eritema, edema, calor y dolor a la palpación.

Se debe considerar lo siguiente al examinar una posible infección de la piel y los tejidos blandos, en orden de gravedad:

Se pueden realizar análisis de sangre en pacientes con sospecha de infecciones graves para controlar el recuento sanguíneo completo, la proteína C reactiva, la urea y los electrolitos y pruebas de función hepática en aquellos que requieren administración de antibióticos por vía intravenosa[8].

Se pueden utilizar cultivos de heridas, biopsias de tejido, aspiración con aguja de cualquier lesión llena de pus, hisopos de abscesos o lesiones ulceradas para ayudar a identificar patógenos según la gravedad y el tipo de herida. La terapia de imágenes generalmente no es útil y, por lo tanto, no suele estar indicada[9]​.

La Figura 1 muestra la posible profundidad de la afectación de las infecciones de la piel y los tejidos blandos y los diagnósticos que las acompañan. Las infecciones superficiales, como la erisipela, el impétigo, la foliculitis, los forúnculos (es decir, los forúnculos) y los ántrax (es decir, grupos de forúnculos en forma de cúpula), se localizan en la capa epidérmica, mientras que la celulitis llega hasta la dermis [10]. Las infecciones más profundas atraviesan el tejido subcutáneo y potencialmente pueden volverse más graves y provocar fascitis​[11]​.

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Las infecciones de la piel y los tejidos blandos representan la segunda razón más importante para prescribir un tratamiento con antibióticos, después de las infecciones del tracto respiratorio inferior​[12]​. Por ejemplo, poco menos del 19 % de los pacientes fueron tratados por infecciones de la piel, los huesos y las articulaciones de una muestra de 3483 pacientes​[13]​. El manejo de las infecciones de la piel y los tejidos blandos se guiará por la gravedad de la infección y la gravedad se correlaciona ampliamente con la profundidad de la estructura de la piel a la que ha progresado la infección, la extensión del eritema, el calor y la duración de la infección, así como el patógeno involucrado. 14]​.

Los signos de infección de la piel en personas de color pueden presentarse de manera diferente en comparación con los pacientes blancos. Por ejemplo, el enrojecimiento, la inflamación y las erupciones típicas pueden presentar un color violáceo o más oscuro que el tono natural de la piel. La curación posterior de las infecciones a menudo puede resultar en hiperpigmentación o hipopigmentación posinflamatoria, que también puede necesitar tratamiento, ya que esto en sí mismo puede causar un malestar significativo. Cuando fue relevante, se incluyeron imágenes de presentaciones en tonos de piel más oscuros y más claros. Puede encontrar información relacionada en 'Reconocimiento de afecciones cutáneas comunes en personas de color'..

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El impétigo es una infección cutánea bacteriana superficial altamente contagiosa. Comúnmente afecta a niños y se presenta como pequeñas pápulas rojas que progresan a vesículas o pústulas. Las vesículas o pústulas se rompen dejando costras gruesas de color miel[15]​.

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El ectima es una forma más profunda de impétigo que afecta a la dermis. Se presenta como una úlcera dolorosa con una costra gruesa y adherente, rodeada por un halo eritematoso. El ectima es comúnmente causado por S. pyogenes o S. aureus, incluidas las cepas de MRSA[16]​.

El impétigo se puede controlar con antibióticos tópicos u orales dirigidos a las bacterias comúnmente asociadas, a saber, S. aureus y S. pyogenes​[14,17]​.

La guía del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) recomienda controlar el impétigo y el ectima mediante medidas de higiene para ayudar a minimizar la propagación. La infección localizada se puede tratar con peróxido de hidrógeno tópico al 1% o, si no es adecuado (es decir, si la infección está cerca de los ojos o las lesiones muestran signos de infección), se puede considerar un antibiótico tópico, como ácido fusídico al 2% si hay resistencia. Si se sospecha, se puede utilizar mupirocina al 2%​[18]​. Sin embargo, el BNF afirma que la mupirocina o el ácido fusídico no deben usarse por más de diez días por vía tópica para minimizar el riesgo de resistencia[19]​.

Para el ectima, los dermatólogos recomiendan remojar las áreas con costras. Utilizando un paño limpio empapado en una mezcla de aproximadamente 100ml de vinagre blanco en un litro de agua tibia. La compresa debe aplicarse en las zonas húmedas durante unos diez minutos varias veces al día, antes de limpiar suavemente las costras[18,20]​.

En la infección generalizada por impétigo, los pacientes que no se encuentran bien sistémicamente o que corren riesgo de sufrir complicaciones debido a la inmunosupresión deben tratarse con un ciclo breve de antibióticos orales. Flucloxacilina 500 mg cuatro veces al día durante cinco días es la opción de tratamiento oral de primera línea recomendada[18]​. NICE aconseja medidas de sentido común para ayudar a minimizar la propagación, ya que el impétigo se transmite fácilmente a través del contacto cercano. Las medidas de higiene incluyen lavarse, no compartir toallas y no rascarse la piel afectada​[21]​.

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La foliculitis es una infección bacteriana común de los folículos pilosos que se presenta como pápulas o pústulas eritematosas, pequeñas y sensibles alrededor de los folículos pilosos. Puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo y comúnmente es causado por S. aureus[22]​. Sin embargo, la foliculitis puede ser bacteriana, fúngica, viral, parasitaria y de causa no infecciosa​[23,24]​. La foliculitis bacteriana es el tipo más común y, como resultado, será el tema central de este artículo.

Los pacientes pueden autocontrolarse con el uso de antisépticos tópicos, como clorhexidina, povidona yodada o triclosán, que pueden usarse durante siete a diez días[25]. El ácido fusídico es la opción de tratamiento tópico de primera línea preferida debido a su efecto antibacteriano de espectro estrecho sobre las infecciones estafilocócicas[26]. Se recomienda un tratamiento de siete días con antibióticos orales si hay fiebre, celulitis, lesiones faciales, dolor y malestar intensos, o si hay comorbilidades como diabetes e inmunosupresión​[27]​.

La celulitis es una infección bacteriana común caracterizada por la inflamación de la piel y el tejido subcutáneo. Se presenta como eritema, calor, hinchazón y sensibilidad. La zona afectada también puede presentar límites mal definidos. Las especies de Streptococcus y Staphylococcus son los patógenos más comunes involucrados[1]​. Los factores de riesgo de la celulitis incluyen diabetes, control de peso y uso de emolientes en personas con dermatitis crónica/atópica para minimizar las roturas de la piel[28]​.

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La celulitis comúnmente afecta las extremidades inferiores unilateralmente con aparición aguda de piel enrojecida, dolorosa, caliente, hinchada y sensible que se propaga rápidamente, capaz de extenderse significativamente en un período de 24 horas. La presencia de enrojecimiento difuso y bordes bien delimitados se puede marcar con un bolígrafo para seguir su evolución​[28]​.

La gravedad de la celulitis se puede clasificar utilizando el sistema de clasificación de Eron (ver Tabla 2)​[29]​.

FOTO DR P. MARAZZI/CIENCIA (izquierda) y Edith Sophie KOMBO Bayona CC-BY-NC (derecha)

La erisipela es una infección bacteriana que comúnmente afecta a bebés y personas mayores con factores de riesgo similares a la celulitis. Afecta a la dermis superior y a los linfáticos superficiales. Es una forma superficial de celulitis ya que afecta solo la dermis superior y el linfático superficial, mientras que la celulitis afecta el tejido subcutáneo y la dermis[31,32]. Se caracteriza por una placa eritematosa bien definida, elevada e indurada con bordes afilados.

Por lo general, ocurre en la cara o las piernas y casi siempre es causado por Streptococcus pyogenes[33]​. La erisipela no se clasifica utilizando la escala de Eron. El manejo general incluye el uso de compresas frías y analgesia para aliviar el malestar, así como la elevación y el cuidado de las heridas[31]​. La penicilina oral o intravenosa es el antibiótico de primera elección y el tratamiento debe durar entre 10 y 14 días​[31]​.

Las celulitis de clase III y IV justifican el ingreso hospitalario urgente, así como los individuos con una zona afectada extensa que se está extendiendo rápidamente. Además, aquellos menores de 1 año o que sean frágiles e inmunocomprometidos deben ser remitidos para ingreso urgente​[28]​.

La clase I se puede tratar en atención primaria con antibióticos orales en dosis altas:

El paciente debe marcar el área de la celulitis con marcadores permanentes para rastrear la propagación de la infección. La rápida propagación justificaría un ingreso hospitalario urgente. Se pueden utilizar analgésicos de venta libre para aliviar el dolor. También se recomienda la hidratación y, si el área infectada son las piernas, se recomienda la elevación para promover la reducción de la hinchazón; sin embargo, se debe evitar la compresión[28]​.

Es posible que la celulitis de clase II no requiera ingreso si hay instalaciones y experiencia disponibles en el entorno comunitario para administrar antibióticos por vía intravenosa y monitorear al paciente; se deben revisar las pautas locales[28]​. Los factores de riesgo subyacentes de la celulitis deben gestionarse y controlarse[28]​.

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Los abscesos son acumulaciones localizadas de pus dentro de la piel o los tejidos subcutáneos. Aparecen como nódulos dolorosos, sensibles y fluctuantes. La piel suprayacente puede estar eritematosa y cálida al tacto. Los patógenos comunes involucrados incluyen S. aureus, incluidas las cepas MRSA y MSSA, particularmente en infecciones adquiridas en la comunidad[34]​.

Los abscesos cutáneos en consumidores de drogas inyectables son una presentación común en el servicio de urgencias. Estas infecciones generalmente ocurren en los lugares de inyección y son causadas por una variedad de patógenos bacterianos, incluidos S. aureus y S. pyogenes[35]​.

Antes de iniciar el tratamiento se debe realizar tinción de Gram y cultivos bacterianos. Se debe hacer una incisión y drenar el absceso. El cuidado y la analgesia de venta libre pueden ayudar con el dolor después de la incisión. La terapia antibiótica dependerá de los resultados del cultivo bacteriano​[36]​.

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La fascitis necrotizante es una infección rara pero grave que afecta las capas más profundas de la piel y los tejidos subcutáneos, incluidos los planos fasciales. Se caracteriza por dolor intenso, eritema, hinchazón y toxicidad sistémica. La zona afectada puede tener un aspecto tenso y brillante con una decoloración oscura o violácea. Es necesaria una intervención quirúrgica inmediata y la administración de antibióticos de amplio espectro[1].

El manejo implica el ingreso hospitalario urgente ya que se considera una emergencia médica. La cirugía eliminará el tejido afectado y la herida deberá tratarse con buenas medidas de cuidado, como lavado con solución salina y apósitos. Se deben prescribir antibióticos intravenosos en dosis altas[37]​. La terapia antibiótica inicial debe ser amplia y basada en los riesgos de exposición. Después puede dirigirse mediante tinción(es) de Gram tomada en el momento de la operación inicial. Los antibióticos deben continuarse hasta que ya no sea necesario el desbridamiento quirúrgico (es decir, cuando ya no sea necesario extirpar quirúrgicamente más tejido muerto) y el paciente esté afebril y hemodinámicamente estable[37]. La duración de los antibióticos debe adaptarse de forma individual. Los pacientes requerirán una reanimación intensiva con líquidos[38]​. Esto se debe a la inestabilidad hemodinámica; por lo tanto, se necesita apoyo nutricional y de líquidos para reemplazar las proteínas y los líquidos debido a las importantes heridas y demandas quirúrgicas. Las demandas metabólicas del cuerpo son importantes y, por lo tanto, el paciente tiene el doble de las necesidades calóricas básicas[37]​.

El tratamiento antibiótico inicial debe incluir:

Reutilizado de Akhaddar [40]

[41]​

La piomiositis es una infección bacteriana que afecta los músculos esqueléticos. Se presenta como una masa dolorosa, indurada y eritematosa con síntomas sistémicos, como fiebre y leucocitosis. Es más común en las regiones tropicales y comúnmente es causado por S. aureus[42]​.

Se recomienda obtener imágenes del área afectada mediante resonancia magnética y es necesario drenar el sitio purulento de la infección. Se deben realizar hemocultivos y analizar el material purulento[43]​.

La vancomicina es el tratamiento recomendado; la dosificación se basa en el peso, por ejemplo, 15 a 20 mg/kg cada 8 a 12 horas (máximo por dosis 2 g), ajustada según el control de la concentración plasmática[19]​. Sin embargo, si los resultados del cultivo muestran que la infección es causada por S. aureus sensible a la meticilina, la terapia antimicrobiana preferida es cefazolina, nafcilina u oxacilina[44].

DR P. MARAZZI/BIBLIOTECA DE FOTOS DE CIENCIA (izquierda) y ANDY CRUMP/BIBLIOTECA DE FOTOS DE CIENCIA (derecha)

La leishmaniasis cutánea es una infección parasitaria causada por especies de Leishmania. Se presenta como lesiones cutáneas ulcerosas con bordes elevados, que pueden ser indoloras o asociarse con picazón leve. La presentación de las lesiones puede variar dependiendo de la especie específica de Leishmania y de la respuesta inmune del huésped. Por ejemplo, en muchas especies la lesión puede sanar espontáneamente dejando cicatrices, y en algunas otras, la lesión puede sanar con cicatrices pero reaparece en otros lugares a lo largo de la línea de vasos linfáticos[45,46]​.

El tratamiento suele ser bajo atención especializada y consiste en inyecciones intralesionales de estibogluconato de sodio. La eficacia del tratamiento dependerá de la especie de leishmania infectante[47]​.

El tratamiento localizado para el manejo incluye paromomicina tópica (15%) y cloruro de metilbencetonio (12%) en parafina blanca blanda (ungüento), termoterapia, crioterapia y terapia fotodinámica[47].

Si se considera la crioterapia, la hipopigmentación después de la crioterapia es más prominente, frecuente y duradera en personas de color. Es necesario explicar estos efectos secundarios si se considera este tratamiento en este grupo de pacientes[48]​.

Las infecciones de la piel y los tejidos blandos siguen siendo un desafío sanitario importante debido a sus variados factores de riesgo y presentaciones. Comprender estos factores es crucial para un diagnóstico preciso, un tratamiento adecuado y la implementación de medidas preventivas. Los farmacéuticos deben permanecer atentos y considerar el panorama cambiante de los patógenos para garantizar que cualquier caso identificado se señalice de manera oportuna.

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